Fraude em sinistro: como medir o que você paga

A pergunta que mais ouço de gerentes de sinistros e antifraude é, na prática, a mesma pergunta disfarçada de formas diferentes: "Como eu sei quanto a fraude está me custando de verdade?"

A resposta honesta? A maioria das operações não sabe. Paga. Registra como sinistro legítimo. Fecha o mês. E o número some na linha de sinistralidade sem deixar rastro identificável. O problema não é falta de preocupação, é falta de instrumento de medição.

O que o relatório mensal não te conta

A sinistralidade agrega tudo: colisão legítima, perda total real, assistência 24h, e também o sinistro montado, o dano exagerado, a oficina conivente, o condutor que não existia. Tudo vai para o mesmo bucket. Quando você olha o índice de sinistralidade no final do mês, está vendo uma média ponderada entre o que é legítimo e o que é fraude, sem conseguir separar um do outro.

E aqui está o ponto que muda tudo: fraude não detectada não aparece como fraude, aparece como custo operacional normal. Ela se esconde dentro da sinistralidade esperada. Isso significa que, quando o índice sobe, a primeira hipótese costuma ser exposição a risco maior, frequência de colisões, aumento de roubo, sazonalidade. A hipótese de fraude fica para depois, quando já existe prejuízo acumulado.

Por que a fraude é estruturalmente invisível na operação

Existem pelo menos três razões técnicas para isso. Primeiro, o sinistro fraudulento bem executado passa por toda a esteira de regulação sem acionar nenhum gatilho manual: documentação completa, vítima colaborativa, dano dentro da faixa esperada para o modelo do veículo. Segundo, o auditor que analisa o caso não tem acesso ao histórico comportamental do segurado, do corretor, da oficina e do veículo ao mesmo tempo. Analisa o sinistro isolado, não o padrão. Terceiro, o custo de aprofundar a investigação em todo sinistro inviabiliza operacionalmente qualquer operação de volume médio.

O resultado prático: a fraude que passa não deixa marca no sistema. Fica enterrada como pagamento legítimo.

Como começar a medir o impacto real

Medir fraude em sinistro exige separar dois conceitos que vivem juntos mas são distintos: fraude detectada e fraude total estimada. A fraude detectada é o que você nega ou recupera com evidência. É o número que você consegue reportar. A fraude total estimada inclui o que passou sem ser capturado, e é esse número que manda no resultado.

A forma mais direta de chegar a uma estimativa da fraude total é fazer uma análise retrospectiva da carteira. Você pega um período fechado, aplica critérios técnicos de risco sobre os sinistros já pagos e classifica por nível de suspeição. Os casos que acumulam múltiplos indicadores e ainda assim foram pagos sem investigação aprofundada são o proxy mais concreto do que escapou.

Os indicadores que revelam o padrão oculto

Alguns sinais aparecem com consistência quando você analisa a carteira com esse olhar:

• Concentração de sinistros em certas faixas de valor, logo abaixo do limiar de acionamento de investigação manual
• Repetição de combinações corretor, oficina e segurado em sinistros diferentes e em janelas de tempo curtas
• Veículos com histórico de sinistros em operadoras distintas, visível apenas com cruzamento externo de dados
• Condutores com padrão de acionamento muito acima da média da carteira para o perfil de risco declarado
• Laudos de avaria com danos que não correspondem à cinemática do acidente descrita no boletim

Nenhum desses sinais, isolado, prova fraude. Mas quando você consegue ver quantos sinistros pagos no último ano acumulavam três ou mais desses indicadores sem ter passado por investigação estruturada, você começa a ter uma ideia do tamanho do buraco.

O exercício que faz o número aparecer

Um exercício que recomendo para qualquer operação que quer sair do "achismo" é o seguinte: pegue os sinistros de perda total e furto/roubo dos últimos 12 meses, filtre os que foram pagos sem investigação de campo e cruze com dados externos de histórico do veículo e do titular. A proporção de casos que apresenta inconsistência material nesse cruzamento vai surpreender. Não porque a operação é descuidada. Porque sem o dado externo, a inconsistência simplesmente não era visível.

Isso é o que chamo de o custo da cegueira de dados. Não é negligência. É ausência de instrumento.

O impacto que vai além do sinistro pago

Entendido como a fraude se esconde, a pergunta seguinte é natural: qual é o tamanho real do impacto no resultado? Porque o sinistro pago é só a parte mais óbvia.

Existem pelo menos quatro camadas de custo que a fraude gera, e a maioria das operações mede apenas a primeira:

1. Indenização paga indevidamente: o valor bruto do sinistro fraudulento que saiu do caixa
2. Custo de regulação do sinistro fraudulento: o tempo de analista, o laudo, o vistoriador, a comunicação com o segurado, tudo isso foi gasto num sinistro que não deveria ter sido pago
3. Custo de precificação incorreta: se a fraude está inflando a sinistralidade de determinada célula de risco, o atuário está precificando com dados contaminados. Isso significa que a operação pode estar cobrando prêmio insuficiente para o risco real, ou sobrecarregando clientes legítimos que ficam mais caros por causa da fraude dos outros
4. Custo de reputação e retenção: em proteções veiculares especificamente, onde a fidelidade do associado depende muito da percepção de fairness, o sinistro fraudulento que passa tem um efeito colateral: ele sinaliza que o sistema é permeável, o que pode atrair mais fraude oportunista ao longo do tempo

Somar essas quatro camadas já dá um número muito mais honesto do que o valor das indenizações negadas que aparece no relatório.

O que muda com a LC 213 nessa conta

Para as associações de proteção veicular, 2026 traz uma dimensão nova nessa equação. Com a LC 213 em vigor e a SUSEP regulamentando progressivamente as APVs, a gestão de sinistros deixa de ser apenas uma questão operacional e passa a ser uma questão de conformidade formal. Fraude não detectada que resulta em pagamento indevido começa a ter implicação regulatória, não só financeira. Isso eleva o custo do problema para outra categoria.

A pressão de conformidade, na prática, vai forçar as APVs a documentar e evidenciar o processo de análise de sinistro de uma forma que a maioria ainda não faz. E quem não tiver dados estruturados sobre como analisa e o que detecta vai ter dificuldade em demonstrar governança para o regulador.

O que fazer na prática a partir daqui

Com tudo isso em mente, a ação mais inteligente agora não é contratar mais investigadores. É primeiro entender onde você está. Isso começa com duas iniciativas concretas:

A primeira é construir uma visão retrospectiva da carteira. Pegue um período representativo, aplique critérios técnicos de risco sobre os sinistros pagos e estime quantos apresentariam indicadores de suspeição que não foram explorados. Esse número, mesmo que aproximado, dá a base para qualquer conversa sobre investimento em detecção.

A segunda é mapear o fluxo atual de análise e identificar onde a decisão de pagar ou investigar é tomada sem dado externo. Em muitas operações, a análise se baseia apenas no que o segurado declara e no laudo da oficina. Isso é o mínimo. Cruzar com histórico do veículo, do titular e de terceiros envolvidos já filtra uma parcela relevante dos casos que merecem atenção adicional.

Não é sobre transformar tudo de uma vez. É sobre começar a enxergar o que você hoje paga sem saber que está pagando.

Se você chegou até aqui e ainda não tem clareza sobre qual parcela da sua sinistralidade tem origem em fraude, isso já é informação suficiente para priorizar o diagnóstico. O custo de não medir é exatamente esse: você continua pagando, mês após mês, sem saber quanto e por quê.