Fraude em sinistro: como medir o que você paga

A pergunta que mais ouço de gerentes de sinistros e antifraude é, na prática, a mesma pergunta disfarçada de formas diferentes: "Como eu sei quanto a fraude está me custando de verdade?"

A resposta honesta? A maioria das operações não sabe. Paga. Registra como sinistro legítimo. Fecha o mês. E o número some na linha de sinistralidade sem deixar rastro identificável. O problema não é falta de preocupação, é falta de instrumento de medição.

O que o relatório mensal não te conta

A sinistralidade agrega tudo: colisão legítima, perda total real, assistência 24h, e também o sinistro montado, o dano exagerado, a oficina conivente, o condutor que não existia. Tudo vai para o mesmo bucket. Quando você olha o índice de sinistralidade no final do mês, está vendo uma média ponderada entre o que é legítimo e o que é fraude, sem conseguir separar um do outro.

E aqui está o ponto que muda tudo: fraude não detectada não aparece como fraude, aparece como custo operacional normal. Ela se esconde dentro da sinistralidade esperada. Isso significa que, quando o índice sobe, a primeira hipótese costuma ser exposição a risco maior, frequência de colisões, aumento de roubo, sazonalidade. A hipótese de fraude fica para depois, quando já existe prejuízo acumulado.

Por que a fraude é estruturalmente invisível na operação

Existem pelo menos três razões técnicas para isso. Primeiro, o sinistro fraudulento bem executado passa por toda a esteira de regulação sem acionar nenhum gatilho manual: documentação completa, vítima colaborativa, dano dentro da faixa esperada para o modelo do veículo. Segundo, o auditor que analisa o caso não tem acesso ao histórico comportamental do segurado, do corretor, da oficina e do veículo ao mesmo tempo. Analisa o sinistro isolado, não o padrão. Terceiro, o custo de aprofundar a investigação em todo sinistro inviabiliza operacionalmente qualquer operação de volume médio.

O resultado prático: a fraude que passa não deixa marca no sistema. Fica enterrada